Atención odontológica del paciente diabético.

¿Qué es la diabétes?

La Diabetes Mellitus es un disturbio causado por la falta absoluta o relativa de insulina en el organismo. Cuando la insulina producida por el páncreas se vuelve insuficiente, la glucosa no puede ser absorbida por las células, lo que provoca la elevación de los niveles sanguíneos de glucosa, cuya tasa normal, en ayunas, es de 70 a 100 mg/dl.

La Diabetes es uno de los más graves problemas de salud Pública, si bien es cierto que la  principal causa de mortalidad en el mundo son las enfermedades cardiovasculares, la Diabetes contribuye con 40%. Cuando se la considera aisladamente como enfermedad crónica, es la mayor causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo.

                                                           Tipos de Diabetes

 Diabetes Tipo I:

•  Se manifiesta típicamente en la infancia y adolescencia y no poseen fenotipo típico.  
• Resulta principalmente de la destrucción de las células ß de las islotes pancreáticos, siendo por origen genética o autoinmune.
• Pacientes que tienen menos estabilidad en el control de los niveles glicéricos, siendo más propensos a episodios de cetoacidosis.
• Corresponde a 5% de todos los portadores de Diabetes

Diabetes Tipo II:

•  Es la forma más común de diabetes 
• Resulta de defectos en la secreción de insulina, casi siempre debido a insulinoresistencia . 
• Pacientes que presentan el fenotipo típico de sobrepeso u obesidad
• Representan cerca de 95% de los portadores de Diabetes.

                                    Características generales de los pacientes diabéticos

• Poliuria (orinar en exceso)
• Polidipsia (beber mucha agua)
• Polifagia (alimentación exagerada)
• Obesidad
•  Fatiga
•  Pérdida de peso acentuada en corto período de tiempo
•  Infecciones dermatológicas frecuentes y de difícil resolución
•  Hipertensión

                                              Síntomas de los cambios en la glicemia


 Hipoglicemia

•  Nerviosismo, temblor
• Confusión, torpeza
• Dolor de cabeza
•  Hambre
• Piel fría y sudada
•  Taquicardia
• Irritabilidad

Hiperglicemia

•  Debilidad, cansancio
•  Orinar frecuentemente
• Mucha sed
•  Perdida del apetito
•  Visión turbia
•  Piel seca e irritada
•  Aliento Cetónico

                                                        Clasificación de los Pacientes

•  Paciente sospechoso: Aquellos que por su condición bucal hacen sospechar que padecen diabetes, como aliento Cetónico, xerostomía, enfermedad periodontal. 
• Pacientes en grupo de riesgo: pacientes obesos, con historia de intolerancia a la glucosa o diabetes Gestacional, antecedentes familiares de diabetes.
• Pacientes diabéticos no controlados: pacientes diagnosticados que no siguen un tratamiento terapéutico. 
• Pacientes diabéticos estables: responden adecuadamente a la terapia indicada y no representan riesgo para el manejo odontológico. 
• Pacientes diabéticos mal controlados y que están bajo tratamiento médico: presentan signos y síntomas que indican una respuesta deficiente ya sea por una dosis o tratamiento inadecuado, o por un diagnóstico reciente en donde la dosificación está en proceso de ajuste.
• Pacientes diabéticos lábiles: pacientes responsables y comprometidos con su tratamiento médico , quienes a pesar de esto son susceptibles a sufrir descompensaciones.
  
  
   

                  Consideraciones relativas a la atención odontológica de estos pacientes

 

Historia médica:

• Realizar una buena historia clínica 
• Evaluar el control glicémico en la primera cita. 
• Se debería preguntar al paciente acerca de sus recientes niveles de glucosa y la frecuencia de los episodios de hipoglicemia. 
• Medicaciones antidiabéticas, dosis y tiempo de administración deberían ser determinadas.

 
Horario de Consulta:

•  Se recomiendan citas en la mañana por los niveles endógenos de Cortisol.
• Si el paciente es insulino-dependiente tomar en cuenta los picos de actividad insulínica, ya que hay mayor riesgo de desarrollar un episodio de hipoglicemia.

 

Dieta:

•  El paciente debe haber comido normalmente y aplicado o tomado su medicación usual.
• Si el paciente no desayunó y se aplicó la dosis de insulina es propenso a un episodio de hipoglicemia.

                                 ¿ Qué hacer en caso de un episodio de hipoglicemia?

 

Nivel de glucosa en sangre menor a 70 mg/dl.

• ½ vaso de jugo de frutas.
• ½ vaso de refresco.
• 3 tabletas de glucosa.
• 4 a 5 pastillas de caramelo.
• 3 cucharadas de miel.
• 4 a 6 cucharadas de azúcar.

Si luego de 15 min persisten los síntomas, repetir la ingesta.

 

                                            Manifestaciones Orales de la Diabetes

 

Enfermedad periodontal:

 

Puede ser factor de riesgo porque si hay bacteremia, se activan las células inmunes que producen señales biológicas inflamatorias (citoquinas) con poder destructivo en todo el organismo. Los altos niveles de estas células pueden afectar o destruir las células del páncreas, encargado de producir la insulina.

 

 

 

Xerostomía:

 Tiene una prevalencia del 76%

 

Los síntomas son: falta de saliva, mal sabor y olor, dificultad para tragar, comer, hablar, falta del sentido del gusto.

Clínicamente se observa: mucosa seca, atrófica, de color pálido y puede presentar traslucidez e incluso inflamación, lengua agrietada.

 

 

  Caries dental :

Incidencia a nivel de los cuellos dentarios de incisivos y premolares.

Candidiasis Oral:

 La Cándida se reproduce rápidamente en presencia de altas concentraciones de glucosa.

Infección en forma de placas blancas sobre superficies inflamadas y enrojecidas .

 

Mucormicosis:
Infección oportunista causada por el Hongo Zygomycetes, en pacientes con cetoacidosis.

Se presenta en mucosa del paladar, fosas y senos nasales.

Se extiende rápidamente hacia estructuras faciales e intracraneales , puede llegar al fondo de los senos nasales e infectar nervios, vasos sanguíneos hasta llegar al cerebro.

 Glositis :


Signo que junto con la aparición de abscesos Periodontales y movilidad dentaria es indicativo de Diabetes latente.
Por lo general es asintomático, pero puede haber irritación o sensibilidad con el consumo de especias, bebidas alcohólicas y tabaco.

 

Ardor bucal:


Definida por los pacientes como sensación de quemadura en la parte lingual.


Clínicamente el tejido se encuentra normal en forma, color y sin signo evidente de lesión.

 

Biofilm Dental

Comunidad bacteriana inmersa en un medio líquido, caracterizada por bacterias que se hallan unidas a un substrato o superficie, o unas a otras, que se encuentran embebidas en una matriz extracelular producida por ellas mismas, y que muestran un fenotipo alterado en cuanto al grado de multiplicación celular o la expresión de sus genes. (Costerton 1987)

Los Biofilm se pueden desarrollar de dos maneras:

A partir de una célula plactónica:

•  Las bacterias tienen o desarrollan estructuras que favorecen la adhesión de las mismas a las superficies sólidas, como fimbrias, fimbrillas o la expresión de ciertas proteínas en su superficie celular, denominadas adhesinas. 
• Una vez que las bacterias están ya adheridas a una superficie sólida se produce la expresión de ciertos genes que las diferencian de las formas planctónicas.
• Posteriormente se produce la multiplicación de la especie bacteriana y la coagregación con otras especies bacterianas.

 A partir de otro Biofilm:

•  Los biofilm también se pueden desarrollar a partir de células sueltas desprendidas de un biofilm o de partes del propio biofilm.
• En cualquier caso, éstas células desprendidas mantendrían todas las propiedades del biofilm de donde proceden.

 Estructura del Biofilm:

• Bacterias 15% a 20%
• Matríz 75% a 85% (compuesta por una mezcla de exopolisacáridos, proteínas, sales minerales y material celular)
• Comunidades bacterianas organizadas en forma de torre y separadas entre sí por microcanales de agua.

 Propiedades del Biofilm:

• Protección frente a agresiones externas y mayor resistencia frente a los antimicrobianos.
• Ventajas nutricionales: aporte de nutrientes y eliminación de desechos. 
• Proporciona un medio ambiente adecuado para el desarrollo bacteriano.  
• Capacidad de intercomunicación entre las bacterias.

 ¿Podemos controlar el Biofilm dental solo con el cepillado y uso del hilo dental?



  Estudios demuestran que el tiempo promedio de cepillado es de 46 seg, y lo recomendable sería por lo menos 2 min. Si a ésto le sumamos el hecho, que solo de 2 a 5 % de la población utiliza hilo dental, nos encontramos con un panorama poco alentador. Además, la mayoría de las personas realiza el cepillado solo 2 veces al día.

 En el año 1991, la Dra. Kellys Geddes realizó estudios donde determinó, que si dividimos la cavidad bucal por áreas, los dientes ocupan únicamente el 25%. Ahora la interrogante es, cómo podemos eliminar el biofilm que se acumula en el otro 75% restante?

 Por tal motivo, es necesario el uso de un antiséptico bucal, con estudios que comprueben la eficacia, en cuanto a disminución de placa, gingivitis y que realmente sea capaz de destruir las bacterias del Biofilm.

Los antisépticos bucales cuyo ingrediente activo son los Aceites Esenciales, han demostrado tener los siguientes resultados:

•  Efecto antimicrobiano amplio (aerobios, anaerobios, Gram negativos y Gram positivos y hongos).
• Reducción de las endotoxinas bacterianas y de la patogenicidad de la placa.
• Penetración en la placa / biofilm.
• Actividad antibacteriana continua después del enjuague.
• No hay cambio en la microflora bucal que favorezca especies oportunistas.
• No produce alteraciones con el uso diario y prolongado.

A nivel microscópico se puede observar de la siguiente manera el efecto de un antiséptico sobre las bacterias del Biofil Bucal:

Biofilm Dental

Destrucción del Biofolm por la acción del antiséptico bucal

Relación de la enfermedad periodontal con enfermedades sistémicas

Estudios actuales demuestran que las bacterias presentes en la cavidad bucal pueden ingresar al torrente sanguíneo y desencadenar enfermedades sistémicas, tales como enfermedades cardiovasculares, reumáticas, respitarorias, partos prematuros y niños con bajo peso al nacer. Éste acontecimiento es el que se conoce como bacteremia, en el cual bacterias relacionadas a una infección local ingresan al torrente sanguíneo.

Se dice que un 30% de la población en general sufre de bacteremia, y procedimientos diarios de limpieza oral como cepillado y uso del hilo dental, así como la masticación pueden llevar a bacteremias transitorias (Romans, 1971; Carroll, 1980; Daly, 2001, Vergis 2001; Kennedy, 2002)

Existen varias hipótesis que sustentas dicha asociación:
Microbiológica – Las bacterias relacionadas a las enfermedades orales pueden entrar en la corriente sanguínea y alojarse en arterias llevando a complicaciones cardíacas


Inflamatoria – Consecuencias de la respuesta del huesped a la enfermedad periodontal, pueden ser observadas sistémicamente.

Genética – Existe la posibilidad de identificación de genes relacionados a la enfermedad periodontal y a algunas enfermedades sistémicas.

Comportamental – Factores como tabaquismo pueden llevar al desarrollo de enfermedades periodontales y enfermedades sistémicas.

Es por ello la importancia del control de biofilm bucal, responsable de la aparicón de las caries, enfermedad periodontal, lo que pudiera traer como consecuencia una alteración del estado de salud en general. Es responsabilidad del odontólogo crear conciencia de la realización a diario de la técnica de los 3 pasos: Cepillado, uso del hilo dental y uso del enjuague bucal., y a su vez instruir a los pacientes para que lo hagan de  forma correcta y así conseguir los beneficios que ésta simple rutina de higiene brinda.